Contoh Draft Perjanjian Kerjasama Pemberian Layanan Kesehatan Rumah Sakit

PERJANJIAN  KERJASAMA

ANTARA

PT. DARMAWAN PUTERA PRATAMA

DENGAN

RUMAH  SAKIT  ISLAM  KARAWANG

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

 

Nomor : .................................................

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Ir. Uung Solikhun Asary	Direktur Utama yang berkedudukan di Gedung Perkantoran Jl. Kayu Putih Tengah I Blok A-8 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.      Dr. Agus M Sukandar, MM.Kes	Direktur Rumah Sakit Islam Karawang yang berkedudukan di Jl. Pangkal Perjuangan Km. 2 Karawang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Karawang, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

 

Pada hari ini _______, tanggal _______ bulan _____ tahun ________. Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1.        PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA mempergunakan fasilitas pelayanan kesehatan milik PIHAK KEDUA bagi peserta PIHAK PERTAMA.

2.        PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.

3.        PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta PIHAK PERTAMA ke rumah sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA.

4.        Biaya perawatan selama peserta PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA. Sedangkan hal-hal yang berkaitan dengan administrasi pelayanan selama dirumah sakit lain seperti pada poin 3 (tiga) menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dengan rumah sakit yang bersangkutan.

 

Pasal 2

P E N G E R T I A N

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1.        Pelayanan kesehatan adalah : Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta PIHAK PERTAMA yang memerlukan perawatan :

-            Rawat inap dengan atau tanpa tindakan operasi.

-            Rawat jalan dengan dokter umum atau dokter spesialisasi

-            Pelayanan Unit Gawat Darurat

-            Tindakan operasi / pembedahan yang tidak / memerlukan rawat inap.

2.        Peserta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terdaftar sebagai peserta pada PIHAK PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA sesuai dengan daftar nama-nama yang diterima PIHAK KEDUA dan telah disetujui PIHAK PERTAMA.

3.        Rumah sakit lain adalah rumah sakit yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA.

4.        Surat Jaminan Kecelakaan Kerja adalah surat yang diterbitkan PIHAK PERTAMA yang berisi tentang kesediaan menanggung semua biaya perawatan selama peserta PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1.        Menyampaikan informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai nama-nama peserta yang akan menggunakan jasa pelayanan kesehatan pada PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan nama jelas, jabatan dari pejabat yang berwenang menandatangani kartu pengenal, Surat Jaminan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Kegawat Daruratan maupun Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan, selambat-selambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak peserta PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan kesehatan.

2.        Apabila ada penggantian pejabat yang berwenang untuk menandatangani Surat Jaminan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Kegawat Daruratan maupun Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan secara tertulis dan memberikan nama jelas pajabat baru tersebut dalam waktu 1 x 24 jam terhitung sejak PIHAK PERTAMA menerima laporan perubahan tersebut.

3.        Manyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA, permintaan untuk menghentikan pelayanan kesehatan bagi perusahaan atau semua perubahan yang dikehendaki yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.

4.        Membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan terhadap peserta PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4

KEWAJIBAN  PIHAK  KEDUA

1.        Menyampaikan semua bentuk dan tarif pelayanan kesehatan yang tersedia pada saat perjanjian kerjasama ini mulai berlaku beserta setiap perubahan-perubahan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

2.        Memeriksa keabsahan tanda pengenal peserta PIHAK PERTAMA yang akan mendapatkan palayanan kesehatan. Apabila perlu PIHAK KEDUA dapat langsung menghubungi PIHAK PERTAMA.

3.        Menyerahkan semua dokumen-dokumen yang diperlukan pada saat penagihan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan pasal-pasal yang ada dalam perjanjian ini.

Pasal 5

PROSEDUR  PELAYANAN  KESEHATAN

1.        PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan daftar yang diterima PIHAK KEDUA.

2.        PIHAK KEDUA  akan  memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya kamar sesuai dengan kelas yang tercantum dengan Surat Jaminan Kecelakaan Kerja.

3.        Batas maksimum biaya perawatan yang akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ___________,- (Terbilang) / orang selebihnya akan dibebankan kepada peserta PIHAK PERTAMA.

4.        PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasi kepada PIHAK PERTAMA hal-hal sebagai berikut :

Keabsahan Surat Jaminan Rawat Inap, Melahirkan, serta Kartu Tanda Pengenal Perusahaan bila diperlukan, dan ternyata tidak sah maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak memberi pelayanan kesehatan tersebut.

5.        Apabila kamar yang menjadi hak peserta PIHAK PERTAMA penuh atau tidak tersedia kamar yang harganya sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap, maka PIHAK KEDUA akan menempatkan pada tarif / kelas yang setingkat lebih tinggi sampai dengan tempat yang ditentukan tersedia dan tagihan akan disesuaikan dengan jumlah hari dan tarif yang ditempati PIHAK PERTAMA. Bila kemudian ternyata peserta berkeberatan untuk pindah kekamar yang menjadi haknya, maka selisih biayanya dibebankan kepada peserta PIHAK PERTAMA setelah peserta PIHAK PERTAMA menandatangani surat pernyataan perpindahan kelas atas permintaan sendiri dan semua selisih biaya dapat ditagihkan kepada peserta.

6.        Dalam keadaan darurat/emergency yang ternyata memerlukan perawatan inap dengan atau tanpa pembedahan pada malam hari atau hari libur, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyetujui penggunaan kartu anggota perusahaan PIHAK PERTAMA sebagai bukti sementara untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA. Bila pasien memerlukan tindakan rawat inap dengan atau tanpa pembedahan, maka pasien harus menyerahkan Surat Jaminan Rawat Inap selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam ( apabila jatuh pada hari libur, terhitung sejak hari libur berakhir ) yang bersangkutan harus sudah menyerahkan Surat Jaminan Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA.

7.        Apabila PIHAK KEDUA merujuk peserta PIHAK PERTAMA kerumah sakit lain, maka copy surat rujukan tersebut sudah dilampirkan pada saat penagihan.

Pasal 6

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

1.        PIHAK KEDUA menjamin bahwa tarif dan biaya-biaya yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Islam Karawang, sesuai dengan daftar tarif perawatan yang telah disampaikan kepada PIHAK PERTAMA.

2.        Dalam hal ini terjadinya kenaikan tarif tersebut diatas maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA tentang perubahan tarif tersebut secara tertulis dan tarif baru mulai diberlakukan bagi peserta yang masuk rumah sakit sejak tanggal berlakunya tarif baru tersebut.

Pasal 7

P E N A G I H A N

1.        Setiap 1 ( satu ) bulan PIHAK KEDUA akan mengirimkan dokumen-dokumen beserta nota tagihan dari peserta PIHAK PERTAMA yang telah selesai diberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA.

Dokumen-dokumen tersebut adalah :

a.         Formulir klaim ( asli ) sesuai dengan pelayanan yang diterima ( rawat inap, pembedahan, pemeriksaan penunjang, dll ).

b.         Kuitansi asli beserta perinciannya.

c.         Foto Copy kartu pengenal untuk pelayanan kesehatan yang diterbitkan perusahaan.

d.        Surat Jaminan Rawat Inap ( asli ) yang diterbitkan perusahaan.

e.         Surat keterangan perubahan kelas perawatan, jika ada

f.          Surat rujukan kerumah sakit lain ( Copy ), jika ada.

2.        Apabila pada saat penagihan terdapat ketidaklengkapan dokumen-dokumen tersebut, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda pembayaran biaya perawatan bagi peserta yang bersangkutan sampai dilengkapinya dokumen tersebut.

Pasal 8

P E M B A Y A R A N

1.        PIHAK PERTAMA akan membayar seluruh biaya perawatan peserta PIHAK PERTAMA bagi perawatan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun yang dilakukan oleh rumah sakit lain yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA.

2.        Jangka waktu pembayaran selambat-lambatnya 14 ( empat belas ) hari setelah nota tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA.

3.        Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA akan ditransfer melalui rekening PIHAK KEDUA di Bank BNI 46, dengan no. rekening 1917447 atas nama Rumah Sakit Islam Karawang.

4.        Bukti transfer tersebut akan dikirim melalui Faxsimili kepada PIHAK KEDUA

Pasal 9

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Kerjasama ini ditentukan untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani kerjasama ini.

 

Pasal 10

PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

1.        PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan kerjasama ini secara sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis 1 ( satu ) bulan sebelumnya, tetapi kedua belah pihak tetap diharuskan menyelesaikan kewajiban yang masih berjalan sesuai dengan isi perjanjian kerjasama ini.

2.        Kedua belah pihak setuju untuk tidak mengensampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang menentukan perlunya putusan pengadilan sebagai syarat pemutusan perjanjian kerjasama ini.

Pasal 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.        Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini timbul perselisihan, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

2.        Apabila tidak tercapai kata mufakat, kedua belah pihak sepakat menyerahkan  penyelesaiannya kepada Kantor Pengadilan Negeri Kab. Karawang.

Pasal 12

FORCE MAJEURE

1.      Yang dimaksud dengan force majeure adalah kebakaran, bencana alam, huru - hara, peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya Peraturan Pemerintah atau Penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing - masing.

2.      Kedua belah pihak dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing - masing bila terjadi hal diluar kekuasaan manusia / force majeure, dan harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat - lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya force majeure disertai bukti - bukti yang layak adanya force majeure dan akibat - akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing - masing

Pasal 13

PEMBERITAHUAN

1.        Semua surat-menyurat atau pemberitahuan – pemberitahuan atau pernyataan – pernyataan atau persetujuan – persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melaui faksimili dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:     PT.________________

                                         Jl._________________

                                         Up.                  : ____________

                                         Telp.                : ____________

                                         Faksimili          : ____________

                                         Email               : ____________

PIHAK KEDUA:           Rumah Sakit Islam Karawang

                                         Jl. Pangkal Perjuangan, KM 2 (By Pass) Karawang

                                                Up.                  : Inggit Pramudyana, SKM (Ka. Sub. Bag. Pemasaran)

                                                                          Rizqi Azka Holida, S.Psi (Staff Pemasaran)

                                                Telp                 : 0267 – 414520 ext. 804

                                                Faksimili          : 0267 – 413277

                                                Email               : rsi_karawang@yahoo.com

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak, satu kepada yang lain, secara tertulis.

2.        Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.

Pasal 14

HAL – HAL YANG BELUM DIATUR

1.        Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara musyawarah oleh kedua belah pihak.

2.        Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam “ADDENDUM PERJANJIAN“ yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini .

Perjanjian kerjasama ini dibuat di Karawang tanggal ______ bulan ____ tahun ______ dalam rangkap 2 (dua ) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh kedua belah pihak sebagaimanan mestinya.

 

			PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG Dr. AGUS M SUKANDAR, MM.Kes DIREKTUR
	PIHAK  PERTAMA PT. DARMAWAN PUTERA PRATAMA Ir. UUNG SOLIKHUN ASARY DIREKTUR UTAMA

 

Tweet

Posted by Unknown